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企业名称

统一社会信用代码

法定代表人

经营场所

库房地址

经营方式

□批发   □零售   □批零兼营   □为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供运输、贮存服务

检查日期

        年    月    日

检查内容

□全项目检查 □非全项目检查

检查类型

□首次许可  □变更许可  □延续许可  □其他

□首次备案  □变更备案  □其他

□监督检查

□限期整改后复查

检查依据

□医疗器械经营质量管理规范

□其他

不

符

合

项

目

序号

不符合项条款号(关键项目前加※)

不符合项描述

确认的合理缺项：关键项目   项，一般项目   项。

不符合项：关键项目   项，一般项目   项。

不符合项占比：关键项目不符合要求的项目数比例   %。

一般项目不符合要求的项目数比例   %。

检查组成员

签字

组员

组长

观察员

经营企业

确认检查

结果

经营企业负责人签字（公章）

年    月    日

备注

一、检查组对企业实施《医疗器械经营质量管理规范》的评价意见

二、检查组建议

□通过检查        □未通过检查

□限期整改：应在     年   月   日前完成整改  

□其他：

三、检查组成员签字

组长：

组员：

检查日期：