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-2024年幸运28论坛 医疗保障局政务总结报告及2025年工作规划

2024年，我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十届三中全会和习近平总书记考察江西重要讲话精神，在区委区政府的坚强领导下，以保障参保人员为中心，紧盯参保、医保经办和基金监管三条工作主线，推动医保工作高质量发展。

一、2024年工作完成情况

2024年，迎省市考核中，幸运28论坛 医疗保障水平考核项，在全省和全市都是并列第一，并获得一项全市医保经办工作大比武个人三等奖。其他重点工作如下。

一是努力引导市民全民参保

2024年，总任务数为49.76万人，其中职工医保任务数6.42万人，居民医保任务数43.34万人，已完成职工医保参保6.15万人，居民参保42.40万人，总参保人数达到48.55万人，参保率97.57%，其中：脱贫人口和农村低收入人口参保人数3.12万人，参保率100%。

二是保障医保基金收支平衡

1.基金收支情况。截至2024年12月，全区统计应收52075.11万元，其中职工医保25992.65万元，居民医保14308.17万元，补充医保10112.82万元，大病保险1661.47万元；实际收入52116.8万元，其中：职工医保25992.65万元，居民医保14349.86万元，补充医保10112.82万元，大病保险1661.47万元。预算支出35380.83万元，实际支出35843.27万元（居民、职工、定点药店、定点医院结算分别为多少），其中：区域内职工医保支出13707.42万元，区域内居民医保支出22135.85万元。

2.居民结算。截至2024年12月，累计待遇支出拨付793.74万元，其中：居民零星报销1051人次（外伤232人次），居民零星发票总额1914.07万元，结算金额793.74万元。

3.职工结算。截至2024年11月，累计待遇支出拨付2779.42万元，其中：2024年城镇职工基本医疗保险参保人员门诊40.08万人次，受益金额4956.205万元；住院1.14万人次，受益金额9813.87万元。生育津贴结算957人次，结算金额2435.09万元。

4.定点医院结算。截至2024年11月，累计拨付27145.16万元，其中：区公立定点医疗机构居民住院 2.55万人次，结算拨付1872.39万元，职工住院0.51万人次，结算拨付5776.54万元；24家民营医疗机构含门诊部居民住院0.24万人次，结算拨付1393万元，职工住院0.053万人次，结算拨付1057.11万元。完成11月省内就诊1.71万人次，结算拨付453.6万元，完成2-10月跨省就诊0.25万人次，结算拨付68.5万元。

5.定点药店管理。截至2024年10月，累计拨付2498.32万元，其中：单体零售药店结算3.85万人次，拨付492.94万元；连锁定点药店结算18.29万人次，拨付1550.32万元；慢病药店结算 0.9 万人次，拨付 455.06万元。

6.其他结算情况。2024年医疗救助对象3.42万人次，救助金额1623.7万元（还未支付），其中重点人群应支付827.62万元，医疗救助的零星救助167人，救助金额62.48万。居民异地就医报销已让219人受益，受益金额143.86万元。

三是提升门慢病保障能力

门诊慢特病业务“全程网办”系统部署到16家一级医院和2家二级医院，门诊慢特病管理在内的15项高频业务下沉延伸到服务对象身边。截至2024年11月，共为6万余人办理门慢病，今年全区新增0.83万人次慢病，给予门慢病待遇共12万人次。

四是优化医保经办服务

高效办成一件事共为1925人次办理以医疗保障部门牵头的城乡居民参保登记缴费一件事、生育报销一件事，经办服务共为全区受理前台各项业务3.9512万人次。截至2024年12月，12345热线工单量平均下降33.33%，投诉件（含12345热线）处理回复1091件。

五是夯实医药服务管理

全区药品网采率92.89%，总金额9932.86万元，高值医用耗材网采率86.97%，总金额147.38万元；追溯码上线机构达100%，现在总上传数108.93万条。

六是强化医保基金监管

2024年，共退回医保违规基金654.2万元，行政处罚11.7万元，解除协议管理11家，中止协议管理2家，约谈定点医药机构3家。

1.全面覆盖检查。今年开展专项检查62次，覆盖所有300余家定点医药机构，截至目前共追回540万余元，其中公立医院239万余元，民营医院231万余元，连锁定点药店64万元，单体定点药店6万元；解除2家门诊部、1家单体药店、8家连锁药店的协议管理；行政处罚2家公立医院，4家民营医院，5家连锁药店，涉及金额共11.7万元。

2.专项整治行动。开展了三次全区医保领域打击欺诈骗保专项整治行动，其中：省级专项整治行动自查自纠退回医保违规基金93.37万元；省级深化专项整治行动追回医保违规基金115.32万元，解除协议管理11家；市级专项整治行动自查自纠退回医保违规基金325.2万元。

3.基金监测处理。截至2024年12月，今年省市医保基金监测中心共下发监测文件（函）12个，涉及参保人员906人次，涉及金额5.06万元，经核实退回5.06万元。

4.开展联合执法。2024年，区医保局联合区市场监督管理局对医保定点零售药店开展了2次联合检查，并向其移送了1例违反法规的医保定点零售药店。

5.进行警示教育。在政府官方网站曝光了20例典型案例，其中医疗机构12例，定点药店8例，开展了专题警示教育3次。

七是服务三医联动发展

2024年全区2个街道、14个乡镇卫生院和186个村卫生室已经全部实现“村村通”；对医共体按照3%的预拨比例，月打包预付预算1700万元，经测算2025年预付打包付费1858万元，并将全面开展DRG/DIP分组分病种定价。

二、2025年工作计划

一是努力完成全民参保计划，扩大群众医保覆盖面。大力推进城乡居民全民参保，持续扩大职工参保人群。2025年，幸运28论坛 计划完成49.76万人全民参保，参保率95%以上，力争达到100%，重点人群参保率完成100%。

二是围绕“高效办成一件事”，提高参保人员获得感。按照经办服务分级办理和就近办理原则，全面落实12项医保高频经办服务直接办结，预计完成由医保部门牵头的“生育报销一件事”、“城乡居民参保缴费一件事”2000件。

三是提升医保基金管理能力，业务岗位履职规范化。深化医保基金管理，优化医保服务，确保基金支出安全合理合规。围绕需求，做好基金“算术题”，确保参保对象及时、完整地享受医保待遇；突出重点，紧盯基金“收支线”。完善财务岗位职责，落实医保基金“收支两条线”管理，规范日常核算，以“收付实现制”为基础，严格按照规定进行会计核算，确保账账、账实相符；融合优化，用足基金“数据库”。要着力建立财务数据定期报告与分析机制，围绕“参保人数”、“基金收支”等数据，立足现实基础，坚持“数据说话”，防范化解基金运行风险隐患。同时，严格履行医保经办的前台录入、业务结算、复核复审程序，在30个工作日内完成拨付，生育津贴结算在10个工作日内完成拨付。离休干部等参保人员全面实现现场办公、当场结算、7个工作日内完成拨付。

四是加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。

1.配齐配强医保基金监管人员队伍。采取重点部门（科室），配重点人员，抓重点工作的推进模式，联合医保基金监测中心、稽核工作专班，并有定点医院结算和定点药店结算部门协助，按时保质完成医保基金监管任务。

2.邀请第三方专业力量助力监管。重点对236家定点医疗机构，139家定点零售药店日常检查全覆盖，监管重心由事后监管向事前、事中审核监测转移。

3.加大基金监管方面业务培训。邀请专家到区人民医院、区中医院和长征医院就如何规避医保基金违规使用进行授课，并到兄弟县区学习先进经验。

4.加强重点区域的医保基金监管。我们将重点开展对区人民医院、区中医院和长征医院3家定点医疗机构的医保数据比对，加大对数据异动医疗机构、口腔专科医疗机构、慢病药店、慢病门诊和民营医疗机构的监管，约谈存在问题的定点医疗机构。

5.开展医疗救助结算预审。医疗救助预审将对72家定点医疗机构医疗救助费用，提取和分析数据，对可疑的高额高频费用进行核查，经核查发现的违规费用将不予支付。

6.完成医疗机构全覆盖检查。按照上级要求，完成全覆盖检查，继续组织定点机构开展自查自纠，持续维护医保基金安全。

五是服务卫健事业发展，提高部门联动工作绩效。推进上级部门分级诊疗政策，对重点医疗机构进行DRG/DIP分组分病种付费的专项培训。要着力配齐配强公立医院医保专业队伍，强化人才引进，探索建立“内部消化、人才交流”的工作模式，开展医保基金联合检查。同时，推进打包预付，区卫健、区财政局和区医保部门进一步测算核定，报区政府后，依文件要求执行，并着力分析医疗救助参保人员医疗数据，配合区卫健部门，合理引导区域内就医，更好地服务区域经济发展。

2024年12月30日